[붙임 1]

창원특례시 노동자 자녀 장학생 신청(추천)서

학생 인적사항
성 명	생년월일	성 별	연 락 처(핸드폰)
주 소
학 교 명		학과 / 학년
학교주소		학교 연락처
노동자 인적사항
성 명	생년월일	학생과의 관계	연 락 처
주 소
장학금 수령계좌 ※ 반드시 신청 노동자 명의 계좌
예금주명		은 행 명		계좌번호
회사 확인사항
회 사 명		업종		대표자명
회사주소		연락처
재직증명	위 노동자는 . . . 부터 ~ 현재까지 재직 중임을 증명합니다.
사내학비지원 내역	종류:	금액:	□ 해당없음
확인자 성명		부서 연락처
위 회사 확인사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 회 사: (직인)
창원특례시 노동자 자녀 장학금을 지급 받고자 첨부서류를 갖추어 신청합니다. 2022년 월 일 신청인(보호자) 성명 : (서명 또는 인)
2022년도 창원특례시 노동자 자녀 장학생으로 추천합니다.
회사(노동조합)명 :	회사 또는 노동조합 대표 직인
창원시장 귀하

첨부서류		1.장학생 지급 대상자 추천서(학교)[붙임 2] 2.개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공․조회동의서[붙임 3] 3.노동자 주민등록등본 1부 4.노동자 가족관계증명서 1부 5.신청노동자 명의 통장사본 1부 6.중소기업확인서		7.2021년도 근로소득원천징수영수증(노동자,배우자) 각1부 ※ 배우자가 근로소득 있는 경우: 근로소득원천징수영수증(배우자) ※ 배우자가 자영업자인 경우: 소득금액증명(배우자) ※ 배우자가 소득이 없는 경우: 사실증명(배우자) 8.2022년 1학기 교육비 납입증명서 1부. 9.대학교 직전학년 성적증명서(신입생 제외) 1부

[붙임 2]

장학금 지급 대상자 추천서(학교)

추 천 대 상 자
성 명	생년월일		성 별			연 락 처(핸드폰)
주 소
학 교 명	학과 / 학년		2022년 1학기 교육비 (등록금+운영비) * 반드시 학교 확인자가 작성					재학여부
학교주소
2022년도 장학금 수혜현황	종류:				금액:
학교 확인자	성명:			소속:			연락처:
위 학생은 학업성적이 우수하고 근면 성실하여 타의 모범이 되므로, 2022년도 창원특례시 노동자 자녀 장학금 지급 대상자로 추천합니다. 2022년 월 일 추천자 : 학교(총,학)장 (직인)

유의사항		추천 제외대상 - 타 기관 등으로부터 교육비 전액을 지원받거나 감면받는 자 - 재학 중이 아닌 자(휴학, 정학, 퇴학 등) - 직전학년 학점평균이 C 미만인 자(대학 신입생 제외)
첨부서류		1. 2022년 1학기 교육비 납입증명서 1부. 2. 대학교 직전학년 성적증명서 1부(신입생 제외). 3. 2022년 장학금 수혜 확인서 1부.	예) 대학교 3학년: 2학년 1, 2학기 성적증명서

[붙임 3]

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

창원특례시 중소기업 노동자 자녀 장학금 지급 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 창원특례시 중소기업 노동자 자녀 장학생 선발 및 적격여부 판단 ․ 민원 처리 ․ 법령상 의무이행 등
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ․ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 3년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ․ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청‧선발‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2022년     월      일

신청인(노동자) 성명 :               서명 또는 (인)